Termorregulación y pérdidas insensibles en el prematuro
Continuando con la entrada anterior sobre los cuidados de la piel en el niño prematuro, hoy hablaremos sobre las pérdidas insensibles y el control de la temperatura en estos pacientes tan especiales.
Los recién nacidos en general tienen diferentes mecanismos con los cuales regulan su temperatura. En el niño prematuro alguno de estos mecanismos son inmaduros y tienen más dificultades a la hora de mantener su temperatura estable, por esta razón, enfermería es responsable de saber las causas que pueden alterar la temperatura del niño y saber combatirlas para que el neonato no pierda energía en restablecer su equilibrio térmico.
En primer lugar hablaremos de porqué los recién nacidos, y en especial los prematuros son más vulnerables a los cambios en la temperatura:
- Alta relación de superficie/volumen. Cuando más pequeño es el recién nacido mas alta es esta relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde más calor. Los niños prematuros són más pequeños que los a termino, por lo tanto, pierden más calor.
- Menor aislamiento cutáneo. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.
- Control vasomotor. El mecanismo vasoconstrictor no esta bien desarrollado en los recién nacidos y en los prematuros el control vasomotor no es tan efectivo. Es más inmaduro a mayor prematurez.
- Postura corporal. La flexión de las extremidades es un mecanismo del recién nacido para disminuir su contacto con las superficies que le transmiten frío, a menor contacto con estas superficies menor pérdida de calor. En los niños prematuros esta flexión todavía no está controlada, no saben controlar bien la postura y tienden a estirar la extremidades.
Los mecanismos de pérdida de calor y de las causas que pueden hacer que el prematuro se desestabilice. Hay cuatro mecanismos por los que el recién nacido puede perder calor:
- Convección: pérdida de calor a causa de que el aire o fluidos que tocan al niño están más fríos
- Corrientes en los boxes
- Puertas abiertas
- Baño a temperatura incorrecta
- Conducción: pérdida de calor por estar en contacto con una superficie más fría.
- Ropa de cama fría
- Movimiento del niño en la incubadora y toca las paredes
- Contacto con manos frías
- Radiación: pérdida de calor por estar cerca de un objeto más frío.
- Ventana al exterior
- Paredes frías de la incubadora
- Evaporación: pérdida de calor al evaporase el agua de la superficie del cuerpo.
- Sudoración
Es importante saber estos mecanismos para ser conscientes de las cosas que podemos hacer para combatirlos. Por otro lado, hay algunos conceptos que hay que saber y que serán los que tendremos que tener en cuenta para el manejo de la termorregulación y las pérdidas insensibles del niño prematuro. Algunas de las cosas que tenemos que saber:
- Ambiente térmico neutro: rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura corporal está dentro del rango normal, el gasto metabólico es mínimo, (consumo oxígeno mínimo y glucosa), y la termorregulación se logra solamente con procesos físicos basales y sin control vasomotor (vasoconstricción periférica). Pincha aquí para ver las tablas que establecen las temperaturas óptimas para conseguir un ambiente térmico neutro según edad gestacional.
- Temperatura central: la temperatura central se mide como máximo cada 3h en la axila o en el recto con termómetro digital.
- Temperatura periférica: se mide en el abdomen hipogástrico o lateral, punto medio entre xifoides y ombligo, al mismo nivel en espalda. Nunca colocar en zonas muy vascularizadas, no cubrir con gasas, no en zonas de grasa parda, no en superficies óseas.
- Grasa parda y termogénesis química: la termogénesis química es el mecanismo más importante de producción de calor en el RN y se lleva a cabo en la grasa parda. La grasa parda constituye + 2 a 6 % del peso corporal del RN y está situada alrededor de los grandes vasos, riñones, suprarrenales, axila, nuca y entre las escápulas. Su volumen es menor en el prematuro y una vez utilizada no se repone.
Implicaciones prácticas de lo expuesto anteriormente:
- La temperatura central y la periférica tiene que diferenciarse un grado a partir del tercer día de vida, por lo tanto tendrá que modificarse la temperatura ambiental (incubadora) para conseguir esta diferencia y evitar así el estrés térmico.
- Un aumento de la vasoconstricción periférica supone que la temperatura central es mayor que la periférica. Si este hecho se produce aislado suele significar que el niño ha pasado frío, sin embargo si se observa también un aumento de la FC puede implicar que se ha puesto un mecanismo para mantener la TA elevada. Posible hipovolemia.
Es importante resaltar que en los niños menores de 30 semanas de gestación las pérdidas insensibles pueden ser 15 veces mayores que en los a términos, esto supone unos 40-129ml/kg/día; prevenir estas pérdidas y mantener un ambiente térmico neutro es muy importante para ayudar al prematuro a desarrollarse. La idea principal es poner al niño en un ambiente neutral donde solo tenga que preocuparse de su crecimiento y desarrollo, poniéndole el camino lo más fácil posible para no gastar energía inútilmente. La bibliografía consultada nos da algunos consejos para controlar las pérdidas insensibles de los prematuros y son las siguientes:
- En la recepción de niños menores a 30 semanas utilizar bolsas de polietileno que cubran cuerpo y extremidades sin realizar el secado por arrastre.
- Utilizar sábanas plásticas durante la estabilización, luego del nacimiento. Las mismas reducen las pérdidas por evaporación. Retirar luego de la admisión a la UCIN.
- Movilizar al recién nacido precozmente de servocunas a incubadoras de doble pared.16
- Proporcionar humedad relativa dentro de las incubadora. No hay consenso generalizado, pero las recomendaciones establece que se administre alta humidificación entre 70% y 90% durante los primeros siete días teniendo en cuenta la edad gestacional del recién nacido (23-26 semanas, 85%, 27-30 semanas, 70-75%) y luego de la primera semana disminuir gradualmente hasta 50% hasta los 28 días de vida o al momento de retirarla. Los recién nacidos prematuros mayores de 30 semanas no requieren humedad en la incubadora. El protocolo de la unidad de neonatología del Hospital Vall d, Hebrón respecto a este tema dice:
- Utilizar sábanas plásticas o carpas para reducir las pérdidas de agua. El material plástico no debe estar en contacto directo sobre la piel del recién nacido por periodos prolongados.
Bueno os dejo con toda esta información y la bibliografía que he consultado para realizar las dos entradas de los cuidados del niño prematuro, son muy interesantes y estaría muy bien que os las descargaseis para completar la información que os he proporcionado.
Bibliografía consultada:
